사회복지개론/ 건강보험의 대상과 전달체계

건강보험의 대상과 급여

건강보험은 일상생활의 질병이나 부상으로 인해 발생하는 의료비 부담을 보험으로 해결하기 위한 목적으로 만들어진 제도이다. 대상은 국내에 거주하는 모든 국민을 대상으로 직장가입자와 지역가입자가 있다. 건강보험의 급여로는 현물급여와 현금급여가 있다. 현물급여는 요양급여와 건강검진과 같이 가입자 및 피부양자가 수급권자일 때 해당된다. 현금급여는 요양비와 본인부담액 상한제와 같이 가입자 및 피부양자가 수급권자일 때 해당되고, 장애인보장구는 가입자 및 피부양자 중 장애인복지법에 의해 등록된 장애인이 수급권자일 때 해당한다. 임신출산의료비는 가입자 및 피부양자 중 임산부가 수급권자일 때에 해당된다.

 

건강보험의 전달체계와 재원

건강보험의 전달체계 중 행정전달체계는 보건복지부 장관이 관리와 운용의 주체로서의 역할을 하고, 건강보험심의조정위원회가 요양급여 기준이나 급여비용 등을 심의한다. 집행전달체계에는 위탁기관인 국민건강보험공단, 요양급여 심사 등의 기능을 하는 건강보험심사평가원, 직접 의료서비스를 전달하는 요양기관 병원이 있다.

관리 운용의 주체인 보건복지부장관, 요양급여 기준이나 급여비용 등을 심의하는 건강보험심의조정위원회가 담당한다. 건강보험의 재원은 보험료로 조달함을 원칙으로 하며 보험료의 기금화를 위한 적립방식이 아닌 매 회계연도마다 정산하는 방식인 부과방식을 채택하여 국민연금과는 차이가 있다. 건강보험료는 직장가입자의 경우 보험가입자와 사용자가 각각 50%씩 지불하고, 지역가입자의 경우에는 본인이 전액 부담하게 되어있다.

 

노인장기요양보험의 목적과 대상

노인장기요양보험은 고령이나 노인성질병 등으로 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사를 지원하는 데에 목적으로 두고 있다. 장기요양보험의 가입자는 국민건강보험 가입자와 동일하며 전 국민이 가입자가 된다.

수급자는 65세 이상인 자와 65세 미만인 자로 구분하여 65세 이상 노인은 질병의 종류와 상관없이 요양등급 인정 시 급여 혜택을 받을 수 있고, 65세 미만인 자는 노화 및 노인성 질환에 한정하여 수급이 가능하다. 수급자는 심신의 기능 상태, 장애 정도에 따라 1, 2, 3등급으로 구분된다.

노인장기요양보험의 급여와 전달체계

노인장기요양보험의 급여는 재가급여, 시설급여, 특별 현금급여가 있다. 재가급여는 급여대상자가 가정 혹은 머무는 장소에서 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 야간보호, 단기보호 등에 해당한다. 시설급여는 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설(요양병원 제외)에 장기간 입소하여 신체활동지원, 심신기능의 유지 향상을 위한 교육 훈련 등을 제공한다. 특별 현금급여는 특수 상황에 처한 수급자에게 가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비 등을 제공한다. 전달체계로는 관리 운영의 주체인 보건복지부장관이 행정전달체계를 담당하고, 위탁기관인 건강보험공단에서 가입자 등의 자격관리와 보험료의 부과 징수, 장기요양급여의 관리 및 평가 등의 업무를 관장하며 집행전달체계를 담당하고 있다. 기초자치단체는 장기요양기관이 지정관리를 담당한다.

 

노인장기요양보험의 재원

보험의 재원은 장기요양보험료, 본인부담, 국가 및 지자체보조금 등 3자 부담으로 이루어지며, 장기요양보험료의 계산법은 건강보험료와 장기요양보험료율을 곱한 값이다. 보험료는 직장가입자의 경우 보험가입자와 사용자가 각각 50%씩, 지역가입자의 경우는 본인이 전액 부담한다. 다만 재가급여 비용의 15%, 시설급여 비용의 20%는 본인이 부담하도록 되어있다.

 

+ tip 국민건강보험과 노인장기요양보험의 차이 국민건강보험은 질환의 진단, 입원 및 외래 치료, 재활치료 등을 목적으로 주로 병원 의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 급여대상으로 한다. 노인장기요양보험은 치매, 중풍의 노화 및 노인성 질환 등으로 인하여 혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 대상자에게 요양이나 재가, 장기요양기관을 통해 신체활동 또는 가사지원 등의 서비스를 제공한다.